Unidade S.B.Campo - Centro: (11) 4121-6292 / (11) 4122-1191
Unidade S.B.Campo - Rudge Ramos: (11) 4177-4200
Unidade Santo André: (11) 4427-9100

Ortho X - Formulário para Solictação de Exames

FORMULARIO DE EXAMES
DIRETORES CLÍNICOS
Dr. Francisco Angelo Biagioni Dr. Francisco A. Biagioni Júnior
C.D. Radiologista - CROSP 3205 C.D. Radiologista - CROSP 51370
Dados do Paciente
Nome Idade/Anos e Meses
* *
   
Data de Nascimento Telefone
* *
DADOS DO PROFISSIONAL
Preencher somente em caso de atualização cadastral ou primeira indicação
Nome CRO
* *
Especialidade Telefone
*
Endereço Bairro
* *
CEP E-mail
* *
OBSERVAÇÕES CLÍNICAS
Data de envio          
         
IMPORTANTE
  • Orçamento por telefone sujeito a confirmação na apresentação do pedido do dentista.
  • Para exames de documentação que contenham moldagem, recomendamos jejum de 2 horas.
  • Radiografias sem laudo radiográfico serão entregues no ato.
  • Recomendamos marcar horário para maior rapidez no atendimento.
  • Estacionamento exclusivo para clientes.
RADIOGRAFIAS INTRA-BUCAIS
Periapical / paralelismo Levantamento Periapical ( Boca toda )
Periapical /milimetrada Interproximais Pré-Molares
Molares
Assinale no odontograma abaixo os dentes a serem radiografados
 

Raio X Oclusal - Maxila Total
Raio X Oclusal - Mandíbula
Parcial Direita
  Esquerda
Método de localização radiográfica ( Assinale a região )
RADIOGRAFIAS EXTRA BUCAIS
Acrescentar Imagens Digitais CD ROM
Panorâmica sem laudo (entrega imediata)
Panorâmica com laudo
Panorâmica Infantil (menos dose)
Panorâmica para implante Com traçado e estudo para implantes
Panorâmica com campo milimetrado
Panorâmica + 2 interproximais
Teleferradiografia
Hirtz ou Axial
Mão e Punho
Com análise carpal
Waters  
Teleferradiografia Frontal  
Teleferradiografia a 45º à direita
à esquerda
Towne
FILMES
18x24 cm (Padrão) 20x25 cm (Ricketts)
TOMOGRAFIA DE ATM
ATM lateral e ramo de mandíbula
(1 posição / 2 cortes - Direito e Esquerdo )
Assinalar a posição - aberta fechada repouso protusão
ATM lateral c/ boca Aberta e Fechada
( 2 posições / 4 cortes - Direito e Esquerdo )
PANORÂMICA PARA IMPLANTES
Panorâmica para Implantes
com traçado e estudo para implantes
 
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CONE BEAM - 3D
CD-Rom Arquivo ICAT-VISION Arquivo DICOM Arquivo Dental SLICE
IMPLANTE
  Maxila Com Medidas
Doc. Implante + Tomografia Mandíbula  
  Por região (assinale abaixo)
  Maxila  
Panôramica + Tomografia Mandíbula  
  Por região (assinale abaixo)
  Maxila Sem Medidas
Somente Tomografia Mandíbula  
  Por região (assinale abaixo)
MAXILA     MANDÍBULA     Assinale a região desejada e descreva a necessidade do diagnóstico.
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ENDODONTIA
Suspeita de Fratura
Suspeita de Perfuração
Dente / Região:
CIRURGIA
Relação Terceiros Molares com canal mandibular
Dente incluso ou supranumerário
Outros:
 

ATM - Articulação Temporo Mandibular - 3D
ATM - Boca Fechada - Corte Coronal (P.A) e Sagital (Lateral) - 3D
ATM - Boca Fechada - Corte Sagital (Lateral) - 3D
ATM - Boca Aberta e Fechada - Cortes Coronal (P.A) e Sagital (Lateral) - 3D
ATM - Boca Aberta e Fechada - Corte Sagital (Lateral) - 3D
ORTODONTIA
Intercuspição dental
Aquisição Volume Total CD DICOM
Dente / Região:
PROTOTIPAGEM
Maxila Mandíbula Total Opaca
Maxila extendida Face Transparente
Mandíbula Face Extendida  
DOCUMENTAÇÃO ODONTOLÓGICA
Acrescentar Imagens Digitais em CD ROM.
Documentação Ortodôntica Simplificada (DOS)
Telerradiografia, uma análise cefalométrica, panorâmica, modelos de estudo, caixa e envelope.
Documentação Ortodôntica Básica (DOB)
Telerradiografia, uma análise cefalométrica, panorâmica, 6 fotos, modelos de estudo, caixa, pasta e envelope.
Documentação Ortodôntica Completa (DOC)
Telerradiografia, uma análise cefalométrica, panorâmica, 6 fotos, modelos de estudo, caixa, pasta, fichas e CD-Rom.
Documentação Ortodôntica Especial (DOE)
DOC + telerradiografia e análise cefalométrica frontal, estudo do espaço naso-faríngeo, previsão de erupção dos 3º molares, complemento periapical anterior, interproximais, foto/slide sorriso.
Documentação Ortopética (DOF)
DOC + mão e punho com análise carpal, análise de modelos, impressão dos modelos, modelos de trabalho em gesso pedra.
Documentação Periodontal
Panorâmica, levantamento periapical (milimitrado: sim/ não), interproximais, fotos intra-bucais, modelos de estudo, caixa e pasta.
Documentação para Implante
Panorâmica com traçado, fotos intrabucais, modelos de estudo, caixa, pasta.
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA
Padrão USP/UNICAMP Bimler Espaço Naso-Faringeo(adenóides)  
TPI Profis Previsão de erupção dos 3o. molares  
Ricketts 32 fatores Trevisi Schwarz  
Ricketts Frontal Lavergne / Petrovic Tweed  
Mac Namara Roth / Jarabak Análise de modelo Moyers
      Bolton
FOTOS
Acrescentar Imagens Digitais em CD ROM
2 Fotos (Frente e Perfil) 3 Fotos (Intrabucais)
Foto Sorriso 2 Fotos Overjet
2 Fotos (Oclusais)    
MODELOS
Modelo de Estudo Ortodôntico Duplicação de modelo ortodôntico
Modelo de Trabalho Duplicação de modelo de trabalho (gesso pedra)
CAIXA DE MODELO
2 Lugares   4 Lugares  

Contato   Unidades

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Ortho-X São Bernardo do Campo - Centro - CROSP:4355 - (11) 4121-6292 / 4122-1191
Dr. Francisco Angelo Biagioni - C.D. - Resp. Técnico - CROSP 3205
De 2ª à 6ª - das 8h às 18:30h. Sábado - das 8h às 12h

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