| FORMULARIO DE EXAMES |
| DIRETORES CLÍNICOS |
| Dr. Francisco Angelo Biagioni |
Dr. Francisco A. Biagioni Júnior |
| C.D. Radiologista - CROSP 3205 |
C.D. Radiologista - CROSP 51370 |
| Dados do Paciente |
| Nome |
Idade/Anos e Meses |
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| Data de Nascimento |
Telefone |
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DADOS DO PROFISSIONAL
Preencher somente em caso de atualização cadastral ou primeira indicação
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| Nome |
CRO |
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Telefone |
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Bairro |
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E-mail |
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| OBSERVAÇÕES CLÍNICAS |
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| Data de envio |
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| IMPORTANTE |
- Orçamento por telefone sujeito a confirmação na apresentação do pedido do dentista.
- Para exames de documentação que contenham moldagem, recomendamos jejum de 2 horas.
- Radiografias sem laudo radiográfico serão entregues no ato.
- Recomendamos marcar horário para maior rapidez no atendimento.
- Estacionamento exclusivo para clientes.
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| RADIOGRAFIAS INTRA-BUCAIS |
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| Assinale no odontograma abaixo os dentes a serem radiografados |
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| Raio X Oclusal - Maxila |
Total
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| Raio X Oclusal - Mandíbula |
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| Método de localização radiográfica ( Assinale a região ) |
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| RADIOGRAFIAS EXTRA BUCAIS |
| Acrescentar Imagens Digitais CD ROM |
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Panorâmica sem laudo (entrega imediata)
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Panorâmica com laudo |
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Panorâmica Infantil (menos dose) |
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Panorâmica para implante
Com traçado e estudo para implantes |
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Panorâmica com campo milimetrado |
| Panorâmica + 2 interproximais |
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| FILMES |
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18x24 cm (Padrão) |
20x25 cm (Ricketts) |
| TOMOGRAFIA DE ATM |
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| PANORÂMICA PARA IMPLANTES |
Panorâmica para Implantes
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com traçado e estudo para implantes
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| TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CONE BEAM - 3D |
| CD-Rom
Arquivo ICAT-VISION
Arquivo DICOM
Arquivo Dental SLICE |
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| DOCUMENTAÇÃO ODONTOLÓGICA |
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Acrescentar Imagens Digitais em CD ROM.
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Documentação Ortodôntica Simplificada (DOS)
Telerradiografia, uma análise cefalométrica, panorâmica, modelos de estudo, caixa e envelope. |
Documentação Ortodôntica Básica (DOB)
Telerradiografia, uma análise cefalométrica, panorâmica, 6 fotos, modelos de estudo, caixa, pasta e envelope.
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Documentação Ortodôntica Completa (DOC)
Telerradiografia, uma análise cefalométrica, panorâmica, 6 fotos, modelos de estudo, caixa, pasta, fichas e CD-Rom.
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Documentação Ortodôntica Especial (DOE)
DOC + telerradiografia e análise cefalométrica frontal, estudo do espaço naso-faríngeo, previsão de erupção dos 3º molares, complemento periapical anterior, interproximais, foto/slide sorriso.
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Documentação Ortopética (DOF)
DOC + mão e punho com análise carpal, análise de modelos, impressão dos modelos, modelos de trabalho em gesso pedra.
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Documentação Periodontal
Panorâmica, levantamento periapical (milimitrado:
sim/
não), interproximais, fotos intra-bucais, modelos de estudo, caixa e pasta.
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Documentação para Implante
Panorâmica com traçado, fotos intrabucais, modelos de estudo, caixa, pasta.
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| ANÁLISE CEFALOMÉTRICA |
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| FOTOS |
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Acrescentar Imagens Digitais em CD ROM
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| MODELOS |
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| CAIXA DE MODELO |
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